Pojištění odpovědnostiPojištění odpovědnosti

Všechna pole označená * je nutné vyplnit pro správné odeslání formuláře.

• 1 Step1
• 2 Step2
• 3 Step3
• 4 Step4
• 5 Step5

Základní údaje

Číslo pojistné smlouvy

Jsem*:

Prosíme vyberte...Pojistník (osoba, která uzavřela smlouvu)Pojištěná osobaObchodní zástupce/zprostředkovatelOstatní

Další

Údaje o pojištěné osobě

Jméno a příjmení

První dvě čísla za lomítkem RČ

Telefon

E-mail

Trvalé bydliště

Přechodné bydliště

Máte ještě jiné pojištění léčebných výloh?*

Máte ještě jiné pojištění léčebných výloh?*

Ano Ne

PředchozíDalší

Údaje o vycestování

Datum vycestování z ČR

Účel cesty*

Účel cesty**

Turistická Pracovní

PředchozíDalší

Údaje o škodné události

Datum škodné události

Místo vzniku škody

Ohlášeno na policii

Svědci

Přesný popis vzniku škody

PředchozíDalší

Údaje o pojistném plnění

Seznam poškozených věcí

Jména poškozených, adresy a telefon*

Je mezi pojištěnou osobou a poškozenou osobou příbuzenský nebo jiný vztah?

Je mezi pojištěnou osobou a poškozenou osobou příbuzenský nebo jiný vztah?*

Ano Ne

Kontrolní kód (vypočtěte)*

PředchozíOdeslat údaje