Zpět na přehled

Pojištění odpovědnostiPojištění odpovědnosti

Všechna pole označená * je nutné vyplnit pro správné odeslání formuláře.

Číslo pojistné smlouvy

Jsem*:

Jméno a příjmení

První dvě čísla za lomítkem RČ

Telefon

E-mail

Trvalé bydliště

Přechodné bydliště

Máte ještě jiné pojištění léčebných výloh?*

Máte ještě jiné pojištění léčebných výloh?* Ano Ne

Datum vycestování z ČR

Účel cesty*

Účel cesty** Turistická Pracovní

Datum škodné události

Místo vzniku škody

Ohlášeno na policii

Svědci

Přesný popis vzniku škody

Seznam poškozených věcí

Jména poškozených, adresy a telefon*

Je mezi pojištěnou osobou a poškozenou osobou příbuzenský nebo jiný vztah?

Je mezi pojištěnou osobou a poškozenou osobou příbuzenský nebo jiný vztah?* Ano Ne

Kontrolní kód (vypočtěte)*

Don't fill this field!

Zpět na přehled