Zpět na přehled Pojištění odpovědnostiPojištění odpovědnosti Všechna pole označená * je nutné vyplnit pro správné odeslání formuláře. 1 Step1 2 Step2 3 Step3 4 Step4 5 Step5 Základní údaje Číslo pojistné smlouvy Jsem*: Prosíme vyberte... Pojistník (osoba, která uzavřela smlouvu) Pojištěná osoba Obchodní zástupce/zprostředkovatel Ostatní Další Údaje o pojištěné osobě Jméno a příjmení První dvě čísla za lomítkem RČ Telefon E-mail Trvalé bydliště Přechodné bydliště Máte ještě jiné pojištění léčebných výloh?* Máte ještě jiné pojištění léčebných výloh?* Ano Ne Předchozí Další Údaje o vycestování Datum vycestování z ČR Účel cesty* Účel cesty** Turistická Pracovní Předchozí Další Údaje o škodné události Datum škodné události Místo vzniku škody Ohlášeno na policii Svědci Přesný popis vzniku škody Předchozí Další Údaje o pojistném plnění Seznam poškozených věcí Jména poškozených, adresy a telefon* Je mezi pojištěnou osobou a poškozenou osobou příbuzenský nebo jiný vztah? Je mezi pojištěnou osobou a poškozenou osobou příbuzenský nebo jiný vztah?* Ano Ne Kontrolní kód (vypočtěte)* Předchozí Odeslat údaje Don't fill this field! Zpět na přehled