Zpět na přehled Úrazové pojištěníÚrazové pojištěníVšechna pole označená * je nutné vyplnit pro správné odeslání formuláře.Toto pole je povinné.Zadejte, prosím, platnou emailovou adresu.Tato hodnota je neplatná.1 Step12 Step23 Step34 Step4Základní údajeČíslo pojistné smlouvyČíslo pojistné smlouvy 2Číslo pojistné smlouvy 3Jsem*:Prosíme vyberte...Pojistník (osoba, která uzavřela smlouvu)Pojištěná osobaObchodní zástupce/zprostředkovatelOstatníDalšíÚdaje o pojištěné osoběJméno a příjmeníPrvní dvě čísla za lomítkem RČTelefonE-mailTrvalé bydlištěPřechodné bydlištěNázev zdravotní pojišťovny*Vyberte prosím...ZPMV CR (211)VZP CR (111)OZP (207)Revírní bratrská pokladna (213)Vojenská zdravotní pojišťovna ČR (201)Zaměstnanecká pojišťovna ŠKODA (209)Zdravotní pojišťovna AGEL (227)Zdravotní pojišťovna METAL-ALIANCE (217)Zdravotní pojišťovna Media (228)Česká národní zdravotní pojišťovna (222)Česká průmyslová zdravotní pojišťovna (205)Povolání, resp. činnostPředchozíDalšíÚdaje o škodné událostiDatum úrazuČas úrazuMísto úrazuKterá část těla byla poraněnaPřesný a úplný popis průběhu úrazu Došlo k úrazu při výkonu povolání?* Došlo k úrazu při výkonu povolání?** Ano Ne Byl/a jste v době úrazu registrovaným sportovcem?* Byl/a jste v době úrazu registrovaným sportovcem?** Ano Ne Druh sportuPředchozíDalšíÚdaje o lékařském ošetřeníKdy byla poprvé poskytnuta lékařská pomocJméno a adresa lékařeByla nutná hospitalizace v nemocnici?* Byla nutná hospitalizace v nemocnici?** Ano Ne Hospitalizace od - doJméno a přesná adresa současného ošetřujícího lékaře Jméno a přesná adresa současného praktického lékaře Poznámky Kontrolní kód (vypočtěte)*PředchozíOdeslat údajeZpět na přehled