Úrazové pojištěníÚrazové pojištění

Všechna pole označená * je nutné vyplnit pro správné odeslání formuláře.

• 1 Step1
• 2 Step2
• 3 Step3
• 4 Step4

Základní údaje

Číslo pojistné smlouvy

Číslo pojistné smlouvy 2

Číslo pojistné smlouvy 3

Jsem*:

Prosíme vyberte...Pojistník (osoba, která uzavřela smlouvu)Pojištěná osobaObchodní zástupce/zprostředkovatelOstatní

Další

Údaje o pojištěné osobě

Jméno a příjmení

První dvě čísla za lomítkem RČ

Telefon

E-mail

Trvalé bydliště

Přechodné bydliště

Název zdravotní pojišťovny*

Vyberte prosím...ZPMV CR (211)VZP CR (111)OZP (207)Revírní bratrská pokladna (213)Vojenská zdravotní pojišťovna ČR (201)Zaměstnanecká pojišťovna ŠKODA (209)Zdravotní pojišťovna AGEL (227)Zdravotní pojišťovna METAL-ALIANCE (217)Zdravotní pojišťovna Media (228)Česká národní zdravotní pojišťovna (222)Česká průmyslová zdravotní pojišťovna (205)

Povolání, resp. činnost

PředchozíDalší

Údaje o škodné události

Datum úrazu

Čas úrazu

Místo úrazu

Která část těla byla poraněna

Přesný a úplný popis průběhu úrazu

Došlo k úrazu při výkonu povolání?*

Došlo k úrazu při výkonu povolání?**

Ano Ne

Byl/a jste v době úrazu registrovaným sportovcem?*

Byl/a jste v době úrazu registrovaným sportovcem?**

Ano Ne

Druh sportu

PředchozíDalší

Údaje o lékařském ošetření

Kdy byla poprvé poskytnuta lékařská pomoc

Jméno a adresa lékaře

Byla nutná hospitalizace v nemocnici?*

Byla nutná hospitalizace v nemocnici?**

Ano Ne

Hospitalizace od - do

Jméno a přesná adresa současného ošetřujícího lékaře

Jméno a přesná adresa současného praktického lékaře

Poznámky

Kontrolní kód (vypočtěte)*

PředchozíOdeslat údaje