Zpět na přehled

Úrazové pojištění

Všechna pole označená * je nutné vyplnit pro správné odeslání formuláře.

Toto pole je povinné. Zadejte, prosím, platnou emailovou adresu. Tato hodnota je neplatná.

Základní údaje

Údaje o pojištěné osobě

Údaje o škodné události

Došlo k úrazu při výkonu povolání?**
Byl/a jste v době úrazu registrovaným sportovcem?**

Údaje o lékařském ošetření

Byla nutná hospitalizace v nemocnici?**
captcha