Zpět na přehled Zdravotní pojištění cizinců WelcomeZdravotní pojištění cizinců Welcome Všechna pole označená * je nutné vyplnit pro správné odeslání formuláře. Toto pole je povinné. Zadejte, prosím, platnou emailovou adresu. Tato hodnota je neplatná. 1 Step1 2 Step2 3 Step3 4 Step4 Základní údaje Číslo pojistné smlouvy Jsem*: Prosíme vyberte... Pojistník (osoba, která uzavřela smlouvu) Pojištěná osoba Obchodní zástupce/zprostředkovatel Ostatní Další Údaje o pojištěné osobě Jméno a příjmení Datum narození Telefon E-mail Kontaktní adresa v ČR Státní příslušnost Předchozí Další Údaje o škodné události Datum úrazu / onemocnění? Čas a místo úrazu / onemocnění Kdy se začaly objevovat příznaky? Přesný popis průběhu úrazu / onemocnění Byl jste s tímto druhem úrazu ošetřován již dříve? Byl jste s tímto druhem úrazu ošetřován již dříve?* Ano Ne Šetřila škodní událost policie? Šetřila škodní událost policie? Ano Ne Kdy byla poprvé poskytnuta lékařská pomoc? Jméno lékaře Je lékařské šetření ukončeno? Je lékařské šetření ukončeno? Ano Ne Jméno a adresa současného ošetřujícího lékaře Předchozí Další Údaje o pojistném plnění Částka uhrazená pojištěnou osobou Částka, která uhrazena nebyla Poznámky Kontrolní kód (vypočtěte)* Předchozí Odeslat údaje Zpět na přehled
