Zpět na přehled Zdravotní pojištění cizinců WelcomeZdravotní pojištění cizinců WelcomeVšechna pole označená * je nutné vyplnit pro správné odeslání formuláře.Toto pole je povinné.Zadejte, prosím, platnou emailovou adresu.Tato hodnota je neplatná.1 Step12 Step23 Step34 Step4Základní údajeČíslo pojistné smlouvyJsem*:Prosíme vyberte...Pojistník (osoba, která uzavřela smlouvu)Pojištěná osobaObchodní zástupce/zprostředkovatelOstatníDalšíÚdaje o pojištěné osoběJméno a příjmeníDatum narozeníTelefonE-mailKontaktní adresa v ČRStátní příslušnostPředchozíDalšíÚdaje o škodné událostiDatum úrazu / onemocnění?Čas a místo úrazu / onemocněníKdy se začaly objevovat příznaky?Přesný popis průběhu úrazu / onemocnění Byl jste s tímto druhem úrazu ošetřován již dříve? Byl jste s tímto druhem úrazu ošetřován již dříve?* Ano Ne Šetřila škodní událost policie? Šetřila škodní událost policie? Ano Ne Kdy byla poprvé poskytnuta lékařská pomoc?Jméno lékařeJe lékařské šetření ukončeno? Je lékařské šetření ukončeno? Ano Ne Jméno a adresa současného ošetřujícího lékařePředchozíDalšíÚdaje o pojistném plněníČástka uhrazená pojištěnou osobouČástka, která uhrazena nebylaPoznámkyKontrolní kód (vypočtěte)*PředchozíOdeslat údajeZpět na přehled