Zdravotní pojištění cizinců WelcomeZdravotní pojištění cizinců Welcome

Všechna pole označená * je nutné vyplnit pro správné odeslání formuláře.

Číslo pojistné smlouvy

Jsem*:

Jméno a příjmení

Datum narození

Telefon

E-mail

Kontaktní adresa v ČR

Státní příslušnost

Datum úrazu / onemocnění?

Čas a místo úrazu / onemocnění

Kdy se začaly objevovat příznaky?

Přesný popis průběhu úrazu / onemocnění

Byl jste s tímto druhem úrazu ošetřován již dříve?

Byl jste s tímto druhem úrazu ošetřován již dříve?* Ano Ne

Šetřila škodní událost policie?

Šetřila škodní událost policie? Ano Ne

Kdy byla poprvé poskytnuta lékařská pomoc?

Jméno lékaře

Je lékařské šetření ukončeno?

Je lékařské šetření ukončeno? Ano Ne

Jméno a adresa současného ošetřujícího lékaře

Částka uhrazená pojištěnou osobou

Částka, která uhrazena nebyla

Poznámky

Kontrolní kód (vypočtěte)*